손해사정사가 특정 병원 진단서를 요구하는 이유 -> 보험금 삭감 또는 부지급 분쟁 방지

실손보험, 자동차보험, 상해보험 등 보험금 청구 시
개인이 고용한 손해사정사 또는 보험사 담당자가
"이 병원 진단서로는 부족하다", "지정 병원에서 재진단 받아야 한다"는 요청을 하는 경우가 종종 있습니다.
이유는 다음과 같습니다.

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1. 진단서 신뢰성과 객관성 확보

일부 병원은 보험금 수령을 목적으로
과도한 진단명, 비표준 진단서를 발급하기도 합니다.
손해사정사는 법적·의학적으로 타당한 자료가 필요하기 때문에,
의료 기준을 명확히 충족하는 병원의 진단서를 요구합니다.

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2. 보험약관 요건에 부합하는 병원 필요

보험사는 약관상 특정 요건(예: 정형외과 전문의 진단, 1차 의료기관 이상 진료 등)을 충족해야
보장 여부를 판단합니다.
→ 일반 의원이나 한의원 진단서가 인정되지 않는 이유도 여기에 있습니다.

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3. 보험금 삭감 또는 부지급 분쟁 방지를 위함

처음 제출한 진단서가 보험사 기준에 맞지 않으면
보험금 삭감, 지급 거절, 분쟁 발생이 생깁니다.
이런 상황을 피하기 위해 손해사정사는 애초에 인정되는 병원 진단서를 요구하는 것입니다.

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4. 법적 대응이나 소송 대비

고액의 보험금, 분쟁 소지가 있는 사안의 경우
법원에서 인정되는 병원의 진단서가 필요할 수 있습니다.
→ 판례에서 인정되는 대학병원, 국공립병원, 전문의 진단서를 기준 삼는 이유입니다.

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5. 손해사정 업무의 명확한 판단 기준 필요

손해사정사는 피보험자의 손해를 공정히 평가해야 합니다.
이를 위해 임상기록이 충분하고 설명이 구체적인 병원을 선호합니다.

 

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